Bundesverwaltungsamt
- Ausländerzentralregister -

D-50728 Köln
______________________________________________________

Antrag auf Erteilung einer Auskunft
(Application for Release of Information / Demande de délivrance de renseignements / Žádost o poskytnutí informace)

Selbstauskunft nach § 34 Gesetz über das Ausländerzentralregister (AZR-Gesetz)
Information pertaining to the applicant according to the Central Register of Aliens Law, subsection 34 (AZR-Gesetz, §34)/
Renseignements sur les personnes aux termes de l'article 34 de la loi relative au Registre Central des Etrangers (§ 34 ARZ-Gesetz)/ Vlastní získání informace podle § 34 zákona o centrálním registru cizinců (AZR-Gesetz)

Ich bitte um Auskunft über die zu meiner Person im Ausländerzentralregister gespeicherten Daten.
Hereby I request that information stored in the Central Register of Aliens pertaining to my person be released to me or my representative as defined below.
Je vous prie de me communiquer des renseignements sur les donées me concernant mises en mémoire au Registre Central des Etrangers.
Žádám o poskytnutí informace o uložených údajích v centrálním registru cizinců k mé osobě.

Angaben zu meiner Person / Personal data: / Données personnelles / Osobní údaje

Mir ist bekannt, dass eine Auskunft nur erteilt werden kann, wenn meine nachstehende Unterschrift von einem Notar oder einer Behörde des Herkunftsstaates oder einer deutschen Auslandsvertretung beglaubigt ist.

I have been notified and acknowledge that infonnation will be released only if my signature below has been attested by a notary or otherwise certified by an appropriate authority of the country of origin or by a German consular service.
Je comprends que ces renseignements ne peuvent etre émis que si ma signature figurant ci-dessous est légalisée par un notaire ou par une autorité du pays d'origine ou par une représentation allemande a l' étranger.
Je mi známo, že informace může být poskytnuta pouze v případě, pokud bude můj dole uvedený podpis ověřený notářem nebo příslušným úřadem státu původu nebo německým zahraničním zastupitelstvím.

 Die Auskunft soll mir an die folgende Anschrift zugestellt werden.
Send the information to the address below / Envoyez-moi les renseignements a l'adresse suivante / Informace mi má být zaslána na následující adresu

 Die Auskunft soll meinem/meiner Bevollmächtigten an die folgende Anschrift zugestellt werden
Send the information to my authorised representative at the address below / Envoyez les renseignements a mon/ma mandataire a
l'adresse suivante / Informace má být zaslána mnou pověřené osobě na následující adresu

Anschrift (Name) Address / (Nom) Adresse / (Příjmení, jméno) Adresa

_________________________________________________________________________________________________________

3574.02.01